Как отказать пациенту в лечении на законных основаниях?

Каждый администратор и специалист коммерческой клиники сталкивался в своей практике с ситуациями, когда уже с первой встречи с пациентом становится понятно – оказывать ему услуги будет, что называется, себе дороже. И возникает вполне резонный вопрос – а может ли клиника отказать пациенту?

Прежде всего, хочу обратиться к законодательной базе. При ее тщательном изучении становится ясно, что просто отказать пациенту в оказании медицинской помощи медицинская организация не вправе.

Каждый имеет право на охрану здоровья (ст. 41 Конституции РФ), из чего следует, что медицинская помощь должна быть оказана своевременно и отказ в ее оказании недопустим. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи закреплена в п. 7 ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” в качестве одного из основных принципов охраны здоровья.

Положениям закона вторит Конституционный суд, который в Определении от 6 июня 2002 года №115-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Е.З.» указал на недопустимость отказа в медицинской помощи и возможность компенсации убытков. В определении Конституционный суд разъясняет, что отказ в медицинской помощи не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов.

Медицинские организации, работающие в системе ОМС, априори не могут отказать в оказании медицинской помощи пациенту в силу императивной нормы – ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в соответствии с которой:

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственной гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 ст. 11 ФЗ 323-ФЗ требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Медицинские организации, которые предоставляют платные медицинские услуги, в свою очередь не могут отказать в помощи пациенту, поскольку они заключают публичный договор в силу п. п. 1, 3 ст. 426 ГК РФ. И эту позицию также подтвердил Конституционный суд в вышеупомянутом Определении по жалобе Мартыновой Е.З. Как указал Конституционный суд, возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в РФ свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ст. 8, ч. 1; ст. 34, ч. 1, Конституции РФ) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров.

Договор о предоставлении платных медицинских услуг согласно п. 1 ст. 426 ГК РФ признается публичным, то есть соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. При этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (п. 3 ст. 426 и п. 4 ст. 445 ГК РФ).

В обоснование фактического неравенства позиционирования сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг Конституционный суд указал, что данный механизм направлен на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в правоотношениях с медицинскими организациями и обеспечение реализации их права на медицинскую помощь.

Несмотря на то, что возможность отказаться от лечения и наблюдения за пациентом в законе закреплена (п. 3 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»), на практике она применяется не часто.

Но если нельзя, то как? В существующем правовом поле самая простая ситуация — отказ от первичного пациента до консультации, когда его ФИО известны, и человек имеет репутацию скандального пациента (проще говоря, сутяжника). Алгоритм действий – администратор пациента записывает, но в день подтверждения записи сообщает о том, что запись вынуждены перенести, и так несколько раз.

В случае, если пациент «негативит» в кабинете врача, проявляя неуважение к медицинскому работнику, и в том числе возражая против предложенных протоколов лечения, старайтесь сделать так, чтобы он ушел из клиники самостоятельно. Не нужно применять в диалоге высказывания вроде «я не стану оказывать вам услугу» и т.п. Более грамотным будет вариант отказа, например, по причине того, что сейчас нет хорошего материала (нужно время на заказ и доставку), «нет препаратов под ваш бюджет», необходим курс процедур и т.п.

Еще один вариант отказать пациенту без нарушения закона – изменение плана лечения. Например, изменилась клиническая ситуация, при этом пациент не хочет скорректировать план лечения в соответствии с рекомендациями врача. В данном случае нужно зафиксировать письменный отказ пациента от плана лечения, предложенного врачом.

И, пожалуй, самый простой вариант возникает, если пациент не соблюдает график посещения врача, предписания и рекомендации. До подписания договора на оказание платных медицинских услуг (или посредством включения такого условия в текст договора) Исполнитель уведомляет потребителя (пациента) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, в том числе назначенного плана лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя (пациента). Конечно, пробелы в визитах и иные нарушения со стороны пациента необходимо фиксировать в медицинской карте, равно как и саму запись о снятии с амбулаторного лечения (при этом не имеет значения профиль клиники).

Если пациент не ходит на приемы к врачу – это не основание для расторжения договора в одностороннем порядке. Нужно подвести медицинское основание, которым в таком случае может являться наступление факторов, препятствующих оказанию безопасной и качественной услуги.

Вне зависимости от того, какую форму отказа вы выберете, важно грамотно и полно оформлять документы: докладные записки на имя главного врача о неявке пациента, протоколы врачебных комиссий, информированные добровольные согласия, письменные отказы пациента от плана лечения и т.д. Николенко