Бизнес – это риск. С таким утверждением согласится любой, кто когда-либо занимался бизнесом или занимается им сейчас.
Исходя из своей практики, могу с уверенностью сказать, что от рисков не застрахован никто, но что очень важно — их можно минимизировать. Одну из важнейших ролей здесь играет юридическая (или правовая) безопасность бизнеса.
При открытии клиники и во время ее работы руководители часто сталкиваются с тем, что им как управленцам непонятно. Как пройти проверку с минимальными финансовыми потерями, как противостоять потребительскому экстремизму, как грамотно оформить трудовые отношения? Самое худшее, что можно сделать в этом случае, — искать образцы документов в интернете и внедрять их в работу.
Большинство законодательных актов, принятых в 2020-2021 годах, направлены на более высокий уровень защиты прав потребителя, а также соблюдение санитарно-эпидемиологических норм.
Законодатель как никогда щедр на изменения в нормативно-правовых актах в рамках регуляторной гильотины.
Буквально за год работы в условиях пандемии медицинские организации осознали: эффективность внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности напрямую влияет на своевременность выявления рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и возможность их предотвращения или минимизации, что в условиях распространения COVID-19 становится особенно важным.
Оказание населению качественной и безопасной медицинской помощи даже в неблагополучной эпидемиологической обстановке – это основа деятельности любой медицинской организации.
Ошибки в документах медорганизации дорого стоят в прямом смысле слова. И юридическая (правовая) безопасность деятельности здесь особенно актуальна.
С чем связаны типичные нарушения медицинских организаций при оказании платных медицинских услуг?
— с нарушением прав граждан на достоверную и полную информацию о правах пациентов на получение определенных видов медицинской помощи по программам государственных гарантий, в том числе оказание неотложной помощи при жизнеугрожающих состояниях, о порядке получения медицинской помощи;
— с нарушениями при оформлении медицинской документации и договорных отношений с пациентами (потребителями платных медицинских услуг);
— с отсутствием полноценного внутреннего контроля качества.
Может показаться, что здесь никак не обойтись без большого количества документов, однако все это можно легко «упаковать» в один договор на оказание платных медицинских услуг. А к договору составить полноценное информированное добровольное согласие (ИДС). Да, будет много страниц и некоторое сопротивление со стороны пациентов. Но его легче преодолеть с помощью администратора на этапе подписания документа, чем потом получить претензию, где пациент, ссылаясь на свою неосведомленность, потребует вернуть денежные средства за оказанную услугу (в лучшем случае, без требования компенсации морального ущерба).
Прежде всего, необходимо понимать, что обращение пациента в клинику эстетической медицины не сопряжено с устранением состояния, угрожающего его здоровью и жизни. И такой пункт в договоре будет не лишним, равно как и фраза, что «при отказе Заказчика от подписания настоящего Договора на оказание платных медицинских услуг, а также информированного добровольного согласия, услуги Заказчику не оказываются».
На клиники эстетической медицины не распространяется ответственность за отказ в предоставлении медицинской услуги. Однако, если в помещение зашел пациент с явными признаками плохого самочувствия, ему на месте безвозмездно оказывается первая доврачебная помощь с одновременным вызовом бригады скорой помощи.
Риск получить претензию со стороны пациента о недостижении желаемого результата исключается при наличии в договоре такого пункта: «… в связи с тем, что побочные эффекты и осложнения возникают вследствие биологических особенностей организма, и используемая технология оказания медицинской услуги не может полностью исключить вероятность их наступления, Исполнитель не несет ответственности за наступление осложнений, если медицинская услуга была оказана с соблюдением всех необходимых правил и требований…
… Исполнитель уведомляет Заказчика о том, что при оказании медицинских услуг положительный ожидаемый результат от процедуры не может быть гарантирован. Успешность медицинских вмешательств оценивается путем прогнозов на исходы различных заболеваний, о которых Заказчику сообщается устно и в момент получения его Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, являющегося самостоятельным юридическим документом».
Не будет лишним включить в договор обязательство пациента сообщать всю достоверную информацию о состоянии своего здоровья, принимаемых лекарственных препаратах, а также своевременно информировать врача клиники об ухудшении состояния.
И логичным будет следующий пункт: «Заказчик подтверждает, что был уведомлен Исполнителем о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Заказчика, на качестве медицинских услуг».
Согласие на обработку персональных данных также можно включить в текст договора. В этом случае вы будете уверены, что такое согласие у пациента взяли и претензий по этому поводу не возникнет. С другой стороны, нет необходимости подписывать отдельный документ.
Вопрос с передачей информации посредством мессенджеров и электронной почты (в том числе уведомление о предстоящем визите и об акциях) тоже решается включением текста согласия в Договор.
Этот вопрос особенно актуален в наш век информационных технологий, но здесь необходимо грамотно соблюсти баланс — между удовлетворением потребностей пациента и запретом законодателя на рассылку результатов анализов или сведений о состоянии здоровья пациента (ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и ответственность за разглашение врачебной тайны).
И, к сожалению, во многих договорах на оказание платных медицинских услуг отсутствует упоминание о том, что «в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) Заказчик имеет возможность получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Именно отсутствие такого пункта в Договоре на оказание платных медицинских услуг (равно как и на сайте медорганизации) является поводом для претензий, только уже со стороны Роспотребнадзора.
Итак, по факту мы закрыли как минимум шесть актуальных вопросов без необходимости подписания отдельных документов.
По отношению к ИДС также существуют законодательно установленные требования (ст. 20 ФЗ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») и рекомендации по грамотному составлению этого документа. Примерная форма ИДС (на самую, пожалуй, распространенную процедуру — лазерную эпиляцию) прилагается к данной статье. Ее форма соответствует утвержденной приказом Минздрава, но содержание можно редактировать на свое усмотрение (соблюдая при этом обязательство об осведомленности пациента).
Так что же включает в себя юридическая безопасность? Условно можно выделить два больших блока.
Первый блок — это, конечно же, грамотное составление внутренних документов (если кратко, сюда входят договоры на оказание платных медицинских услуг, информированные добровольные согласия (ИДС), СОПы, журналы, стандарт Безопасности деятельности, оформление трудовых отношений с медперсоналом, а также договорные отношения с поставщиками).
Второй блок — взаимодействие с государственными контролирующими органами (сюда относят, как правило, подготовку к проверкам и сопровождение на этапе прохождения проверки, а также обжалование ее результатов при необходимости). И здесь как раз внутренние документы проходят проверку на прочность.
Желательно, чтобы у специалистов, которые будут разрабатывать стратегию правовой (юридической) безопасности медицинской организации, был опыт решения подобных вопросов именно в медицине.
Это гарантирует собственнику не только эффективность предложенных решений, но и комплексный подход к решению поставленных задач.
А желание сэкономить на профилактических мерах и нежелание видеть в них возможность существенно снизить риски может привести к печальным последствиям, ликвидация которых обойдется гораздо дороже.
Приложение № ____ к договору на оказание платных медицинских (косметологических услуг) №____ от «____» _______ ______ года
(разработано на основе Приложения N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н, в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»)
Информированное согласие пациента на медицинское вмешательство
A14.01.013 Проведение эпиляции
Я, ______________________, дата рождения «_____» _____________ года, добровольно даю информированное добровольное согласие на высокоинтенсивное сфокусированное ультразвуковое воздействие, а также на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н.
Даю согласие на оказание медицинского вмешательства в ООО «_____________».
Аппарат: ________________ область обработки: ______________, параметры ______________
Стоимость услуги соответствует Прейскуранту Исполнителя и составляет_________рублей.
До момента начала оказания услуги мне разъяснено и мною осознано следующее:
Мне разъяснена информация о конкретном медицинском работнике (враче), предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу от имени Исполнителя (его профессиональном образовании и квалификации).
Я согласен(а) с тем, что используемая технология оказания данного вида платных медицинских услуг не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана качественно и с соблюдением всех необходимых требований, Исполнитель не несет ответственности за их возникновение.
Я осознаю и понимаю, что для получения наилучших результатов проводимой процедуры я должен(на) соблюдать все назначения, рекомендации и советы врача (как устные, так и письменные). Я подтверждаю, что меня уведомили о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) врачей, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на моем состоянии здоровья.
Я понимаю, что для достижения необходимого результата, возможно, потребуется неоднократное проведение данного вида процедуры (медицинского вмешательства). Мне известно, что 100%-ной гарантии хороших результатов лечения в целом дано быть не может.
До моего сведения доведено, что данный вид платных медицинских услуг не связан с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в нем не является абсолютной.
ПОКАЗАНИЯ К МЕДИЦИНСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ:
— удаление нежелательных волос.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МЕДИЦИНСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ:
— беременность и период лактации;
— доброкачественные новообразования со склонностью к росту;
— злокачественные новообразования кожи;
— диффузные заболевания соединительной ткани;
— склонность к келоидным рубцам;
— иммунодефицитные состояния;
— соматические заболевания и эндокринные расстройства в период обострения или в стадии декомпенсации;
— гематологические заболевания (гемофилия и другие формы коагулопатий);
— наличие кардиостимуляторов;
— эпилепсия;
— воспалительный процесс в области проведения процедуры (дерматиты, псориаз, герпес и другие);
— острые вирусные инфекции;
— нарушение целостности кожного покрова в области проведения процедуры;
— состояния, сопровождающиеся повышением температуры;
— инсулинозависимый сахарный диабет, диабетическая полинейропатия;
— прием некоторых фармакологических препаратов (антикоагулянты, антиагреганты, гормональные средства, контрацептивы, нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты и т.д.);
— прием фотосенсибилизирующих препаратов и средств космецевтики, аромамасел;
— посещение солярия или пребывание под прямыми солнечными лучами менее 2-х недель назад;
— фотодерматоз;
— наличие татуировки или перманентного макияжа (возможно высветление пигмента).
ИНФОРМАЦИЯ О НЕОБХОДИМОЙ ПОДГОТОВКЕ К МЕДИЦИНСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ:
— за сутки до процедуры необходимо убрать волосы привычным способом (кроме вырывания), так как самая эффективная длина для удаления — 1-2 мм.
ВЕРОЯТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:
— непосредственно после проведения процедуры: локальная припухлость, отек, покраснение вокруг фолликулов, ощущение дискомфорта при прикосновении, зуд, изменение цвета кожи. Эти реакции являются нормальными и обычно самопроизвольно проходят через 1-3 суток;
— в редких случаях могут наблюдаться более длительное сохранение дискомфорта и жжения, гипер- или гипопигментация, выраженный отек, захватывающий окружающие ткани, повреждение естественной текстуры кожи (ожоги);
— фотодерматит.
Побочные эффекты могут проявляться либо непосредственно в момент проведения обработки, либо спустя короткие промежутки времени.
ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ:
— покраснение кожи;
— геморрагия;
— гематомы;
— изменение пигментации;
— отек мягких тканей и ощущение жжения, стянутости, шелушения.
ВОЗМОЖНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
— не пользоваться скрабами в течение недели;
— не принимать горячие ванны, сауны, бани в течение 3-х дней;
— при наличии покраснения кожи в зоне обработки наносить крем «Бепантен», спрей «Пантенол» 3 раза в день до исчезновения покраснения;
— следует использовать крем с высоким солнцезащитным коэффициентом (не менее 25 SPF) и избегать попадания прямых солнечных лучей на обработанный участок на протяжении не менее одного месяца с момента обработки;
— нельзя депилировать волосы (удалять с корнем) в зоне воздействия лазером.
Принцип действия: лазерный луч, воздействуя на меланин (темный пигмент) волосяного стержня и пигмент эритроцитов (гемоглобин), вызывает повреждение (разрушение) волосяной луковицы волоса. Обработанный волос выходит самостоятельно в течение 14-21 дней. В обработанных зонах происходит уменьшение количества волос и ухудшение их качества: волосы становятся тоньше, светлее, растут медленнее. Эпиляция максимально эффективна, когда волос находится в фазе активного роста (приблизительно 15%-20% волос от общего кол-ва в обрабатываемой зоне).
Мне разъяснено, и я понял(а), что видимый результат от процедуры «Лазерная эпиляция» может наступить только к 3-4 процедуре. Курс лечения зависит от зоны проведения процедуры, цвета волос и кожи, гормонального статуса, генетической предрасположенности, интервала между процедурами и в среднем состоит из 6-10 процедур. Интервалы между сеансами 1-1,5 месяца.
После прохождения полного курса процедур в течение последующих 1,5-5 лет возможно образование новых волосяных луковиц из мезенхимальных клеток – клеток-предшественников. Процедура «Лазерная эпиляция» не гарантирует устранения светлых, белых, седых и рыжих волос ввиду отсутствия в них меланина. Также очень тонкие волосы могут не реагировать на лазерную обработку.
Подписывая данное информированное согласие, я подтверждаю, что принимала солнечные ванны (солярий, отдых на море) более 2-х недель назад __________________(_______________)
(Подпись Заказчика, указание Ф.И.О.)
Я сообщил(а) информацию обо всех имевших место случаях аллергических или необычных (парадоксальных) реакций на медикаментозные препараты, анестетики, пищевые продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства. Я сообщил(а) информацию о ранее перенесенных мной заболеваниях и принимаемых/применяемых мною медикаментах, лекарственных средствах и т.п. Я сообщил (а), что не состою на диспансерном учете у специалистов, и другие сведения, запрашиваемые врачом.
Я разрешаю делать фотографии и использовать их для оценки эффективности проводимых процедур, также я разрешаю использовать данные фотографии в образовательном процессе, профессиональных публикациях и в коммерческих целях при условии, что меня невозможно будет опознать на данных фотографиях.
Я удостоверяю, что ознакомился(ась) с вышеперечисленным. Понял(а) и согласен(на) на проведение данного вида платных медицинских услуг. Полученные объяснения врача мне понятны и меня удовлетворяют. Со мною были обсуждены все правила, которых надо придерживаться до и после процедуры. Мне была разъяснена сущность процедуры, ее потенциальная польза и факторы риска. На все мои вопросы я получил(а) ответ.
Я даю добровольное согласие на проведение предложенных процедур. Николенко Надежда
Пациент___________________________________/______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Врач _____________________________________/______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
