Возможности реабилитации косметологических пациентов с применением инъекций СО2

Уверена, что большинство карбокситерапевтов согласятся со мной в том, что история применения карбокситерапии — это история развития реабилитологии, так как неинвазивное и инвазивное введение углекислого газа помогает достичь быстрого реабилитирующего эффекта и давно применяется всех направлениях медицины.

Реабилитирующий эффект СО2 определяется его способностью обеспечивать быструю вазодилатацию, что способствует купированию тканевой гипоксии, уменьшению риска ишемизации, активизации артериального и венозного кровоснабжения в зоне поражения, а также — противотечному, противовоспалительному, бактерицидному, детоксицирующему и резорбтивному действию, улучшению метаболизма и ускорению регенерации.

Важнейшим моментом является здесь сочетание локальных и системных эффектов, особенно эффекта нейромодуляции, который помогает пациентам быстро почувствовать позитивные изменения в общем самочувствии, улучшить психоэмоциональное состояние, — а это служит прекрасной помощью на любом этапе реабилитации.

Благодаря итальянские хирургам, впервые применившим инъекционную карбокситерапию как высокоэффективный метод реабилитации после липосакции (конец 90-х годов XX века), произошел серьезный рост интереса к ней в эстетической и пластической хирургии. Сегодня можно говорить о новой волне интереса к карбокситерапии, так как в последние десятилетия проблемы острых и отсроченных осложнений в косметологии и эстетической медицине и сложности их лечения актуальны как никогда.

Причины таких проблем:

Первичность протезирующих технологий в силу выгодной коммерческой составляющей.
Неадекватная (экспериментальная) тактика по отношению к пациентам, без учета их морфотипа старения и сопутствующих состояний.
Непонимание ведущей роли нарушения микроциркуляции в развитии эстетических дефектов кожи и возрастных изменений.
Отсутствие знаний связи возрастных изменений кожи лица с вариантами преждевременного старения всего организма, а также связи гиповитаминозов и дисэлементозов со специфическими реакциями на введение косметологических препаратов и материалов.
Полипрагмазия в лечении осложнений.
Страх юридической ответственности при проведении процедур, особенно в условиях частной практики.

Повышение внимания косметологов к карбокситерапии как методу реабилитации свидетельствует в первую очередь о трудностях лечения различных осложнений с помощью известных методов. Есть официальные протоколы коррекции осложнений, но для врачей имеет значение длительность их применения для получения эффекта, необходимость использования большого количества методов сразу, высокая цена услуг по реабилитации (поскольку после развития осложнений у пациента реабилитация осуществляется за счет клиники или лично доктора).

Психологические страдания пациента также играют большую роль, — чем быстрее будет решена проблема, тем быстрее восстановится доверие к доктору и клинике.

Я отношусь к инъекционной карбокситерапии как к методу быстрого восстановления и поддержания жизнеспособности кожи и всего организма, считаю его очень обнадеживающим и перспективным с точки зрения лечения осложнений.

Осложнения при проведении инъекционных процедур

Очень часто образуется гематома в месте инъекции, может отмечаться болезненность, локальный отек и онемение.

При введении 0,5-1 мл СО2 во вкол (1 см между вколами) по периферии гематомы наблюдается быстрая резорбция гематомы и уменьшение сопутствующих нарушений.

При выявлении ишемии непосредственно во время или после процедуры контурной пластики мы обязаны применять алгоритм терапии первой линии: гиалуронидаза 1500 ЕД в час однократно, далее трижды каждый час при сохранении симптомов КИС, 4500-12 000 ЕД в первые сутки; дексаметазон 8 мг в/м, супрастин 20 мг в/м, аспирин 325 мг, нитроглицериновая паста/спрей, НПВС, микротоковая терапия, гепариновая мазь.

Но я хотела бы рассмотреть возможности карбокситерапии. Она также может проводиться с целью уменьшения ишемии, ограничения зоны поражения, профилактики последствий нарушения перфузии сразу после постановки диагноза или при подозрении на ишемию, после выполнения стандартных рекомендаций в этой ситуации. Инъекционная карбокситерапия безопасна – нет риска эмболизации даже при хирургических вмешательствах.

И я полностью согласна с пластическим хирургом, председателем Европейской Школы тредлифтинга, главным врачом учебного центра Beauty Expert Academy, врачом-косметологом, тренером-методистом международного класса Е.Ю. Старковой, что целесообразно применять инъекции СО2 ежедневно в течение острого периода, затем 2 раза в неделю до полного восстановления.

Сегодня протезирующие и фиброзиндуцирующие процедуры в области лица все чаще назначаются молодым пациенткам. По моему мнению, это негативно сказывается на состоянии микроциркуляции и регенераторных возможностях кожи. Такие вмешательства могут провоцировать и без того нарастающее с возрастом хроническое воспаление, приводящее к снижению жизнеспособности кожи и ее преждевременному старению. И, что вероятно, к дисфункции всей соединительной ткани и формированию хронического болевого синдрома в результате прогрессирующего фиброза во всех фасциях тела, что способствует преждевременному старению всего организма.

Карбокситерапия в этом случае может быть процедурой, корректирующей данные патологические изменения в коже и улучшающей общее состояние пациентов.

В качестве примера хочу представить результат использования инъекционной карбокситерапии у пациентки 44 лет с выраженными фиброзными изменениями кожи лица после множественных процедур: SMAS (4), тредлифтинг (2), контурная пластика (6).

Пациентка предъявляла жалобы на сухость и истончение кожи, желтоватый оттенок, отсутствие эффективности процедур, склонность к отекам, головные боли, боли в спине, шее, суставах, слабость, значительное ухудшение самочувствия.

После одной процедуры карбоксикапилляротерапии, введения СО2 в триггерные точки спины и обработки лица дренажной техникой пациентка отметила уменьшение напряжения и боли в шее и спине, улучшение цвета и тонуса кожи, у нее повысилось настроение и нормализовался сон. После курса из 6 процедур — стойкий положительный эффект.

Гиперкоррекция после введения филлеров

Введение углекислого газа рядом с введенным филлером ГК, вызывая эффект механического растяжения в дерме, активное выделение кислорода из близлежащих сосудов, повышение активности гиалуронидаз во внеклеточном матриксе, с высокой вероятностью ускорит биодеградацию экзогенных материалов.

Это подтверждается как моими клиническими наблюдениями за ускоренной резорбцией свежих филлеров в области скул, носослезной борозды, носогубных складок, губ (фото 1), так и опубликованными данными коллег [2, 3].

Фото 1. Результат однократного введения 2 мл СО2 в зону гиперкоррекции филлером ГК

Фото 2. Результат коррекции осложнений после контурной пластики

В течение 2,5 месяцев после контурной пластики филлерами ГК (скулы, «носогубки», «носослезки») пациентка жаловалась на асимметрию и отечность, головные боли, нарушение чувствительности кожи средней трети лица справа и слезотечение из правого глаза.

После проведения 1 процедуры карбокситерапии наблюдалась положительная динамика (фото 2). Проведено 4 процедуры: карбоксикапилляротерапия + дренажная техника со стороны поражения с прекрасным клиническим результатом.

По данным И.П. Аксененко и М.Ю. Герасименко, для лечения гиперкоррекции филлеров на основе ГК отлично зарекомендовал себя сочетанный курс диадинамофореза лонгидазы (3000 МЕ) и карбокситерапии. Это сочетание, уменьшая клинические проявления в виде контурации и уплотнения, локального отека и нейропатии, стабилизирует и психоэмоциональное состояние пациентов.

Кроме того, лечебный комплекс значительно ускоряет биодеградацию филлера и оказывает реструктурирующее действие на кожу области носослезной борозды: уменьшает толщину дермы и повышает коэффициент плотности дермы. Это, вероятно, связано с регрессом внутридермального отека, возникающего как реакция на поверхностно введенный филлер на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты.

Также данная сочетанная методика значительно ускоряет биодеградацию ранее введенного филлера на основе гидроксиапатита кальция и влияет на патологический фиброз вокруг кристаллов гидроксиапатита кальция [2].

В последние годы отмечается повышение количества как инъекций полимолочной кислоты (ПМК), так и нежелательных реакций после них.

Осложнения и нежелательные реакции после ПМК неспецифичны и сопряжены с самой процедурой инъекции: это может быть кратковременное кровотечение в области прокола кожи, преходящая боль в месте инъекции, покраснения, экхимозы, кровоизлияния, легкий отек. Как правило, такие явления (согласно и клиническому опыту российских экспертов) самопроизвольно разрешаются в течение 2-7 дней.

Однако чаще стали встречаться нежелательные реакции в виде узелков в месте инъекции, что обусловлено врачебными ошибками при приготовлении и/или введении продукта: поверхностное введение, избыточный объем введенного продукта или же его неправильное восстановление, неверно выбранные зоны (зоны со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой — губы, лоб, межбровная область, кожа над верхней и нижней губой). В инструкции рекомендуется информировать пациента о необходимости самомассажа зон инъекции в течение 5 дней после процедуры, но в этом и кроется причина осложнений, вызванных таким самомассажем (фото 3а).

С целью устранения данной гиперкоррекции проводилось три процедуры инъекционного введения СО2: ежедневно 1 мл в 1 точку рядом с зоной гиперкоррекции. Наблюдалась выраженная положительная динамика (фото 3б). (Процедура выполнена доктором Айгуль Солодовниковой).

Все механизмы действия газа можно назвать механизмами реабилитации на клеточном, тканевом и системном уровнях. СО2 служит стимулом для запуска многочисленных реакций, при этом в коже перестраивается работа ферментных систем, меняется физиологическая активность клеток, активизируется метаболизм, происходит изменение иммунных реакций, направленных на элиминацию чужеродных веществ, ускорение биодеградации экзогенных материалов и восстановление физиологических структуры кожи.

Карбокситерапия в коррекции побочных эффектов после ботулинотерапии

Отечность век после коррекции «гусиных лапок» препаратами ботулотоксина встречается достаточно часто. Это происходит в результате выраженной миорелаксации, приводящей к нарушению дренажной функции в микроциркуляторном русле периорбитальной зоны.

Корректирующей тактикой может быть проведение карбокситерапии в виде сосудистого протокола на шейно-грудной отдел в сочетании с введением СО2 техникой микровколов по проекции всей круговой мышцы глаза.

Среди осложнений после инъекций нейропротеина стоит выделить птоз верхнего века (фото 4) и опущение лба и бровей (фото 5).

Это связано с диффузией и передозировкой препарата. В этом случае, с очень высокой вероятностью, инъецирование СО2 в точки введения нейропротеина может обеспечить реабилитирующий эффект, так как углекислый газ оказывает тонизирующее действие на парализованные волокна, вызывает индуцированный гиперкапнией неонейрогенез, способствует усилению кровоснабжения мышц, увеличению мышечной массы и повышению активности сокращения мышечного волокна.

По моему мнению, инъекции СО2 непосредственно в мышцу, парализованную ботулотоксином (на сроке более 10-14 дней после его введения), способны постепенно восстанавливать работу мышцы минимум после 4 процедур.

Е.Ю. Старкова также сообщает об эффективности карбокситерапии при опущении бровей (по 1 мл подкожно в зону лба); при птозе верхнего века: мультипунктурно по 1 мл в верхнюю треть лица на пораженной стороне, подкожные инъекции СО2 по 1-2 мл в проекции целевых мышц могут быть дополнены техникой капиллярокарбокситерапии.

Все это помогает быстрее восстановить мышечную активность, препятствует сухости глаз, нормализует эмоциональный фон пациента.

Рекомендовать монопротоколы СО2 как альтернативу лечения осложнений нельзя — в силу наличия официальных протоколов, но комбинированное применение должно явно улучшить прогноз в борьбе с осложнениями.

Мы можем встретиться и с другими осложнениями, например при проведении популярной процедуры криолиполиза.

По данным М.Ю. Герасименко и И.П. Аксененко, на следующие сутки после криолиполиза пациентки могут предъявлять жалобы на гипо-, гипер-, пара- или анестезию, отек и болезненность при прикосновении к коже в области живота и выраженный локальный отек. Удается купировать данную симптоматику именно подкожным введением углекислого газа, что делает этот метод крайне необходимым для реабилитации пациентов с подобными осложнениями.

В своей практике я применила инъекции СО2 для реабилитации пациентки с ожогом, полученным в криосауне (фото 5а).

Фото 5а, 5б, 5в. Пациентка, 38 лет, ожог в криосауне. До процедуры, через 10 минут и через неделю. Тактика была простой: проведены инъекции СО2 по 1 мл в точку через 1 см вокруг очага поражения.

Выраженная положительная динамика была обусловлена противовоспалительным и резорбтивном действием СО2, активизацией микроциркуляциии и детоксикации пораженной кожи, анальгетическим и спазмолитическим действием, обеспечивающим улучшение кровоснабжения пораженных тканей и усиление репаративных процессов (фото 5б, в).

Я считаю, что карбокситерапию следует подключать максимально рано (после снятия швов) как вспомогательное лечение после дренирования и заживления раны первичным натяжением с целью более полноценного и быстрого восстановления. Это позволит заживить кожу без образования выраженных рубцов, о чем свидетельствует данный клинический случай применения инъекционной карбокситерапии на раннем этапе реабилитации (фото 6а, б, в).

Таким образом, инъекционная карбокситерапия представляет собой высокоэффективную, безопасную, малоинвазивную технологию ранней реабилитации косметологических пациентов.

На данный момент уже сформированы и рекомендации по срокам начала инъекционной карбокситерапии после косметологических процедур:

после процедур без повреждения целостности эпидермиса — через 1 день;
после косметологических процедур с повреждением целостности эпидермиса — через 7 дней;
после пластических операций — через 7-10 дней после снятия швов;
после удаления доброкачественных новообразований кожи — через 3-5 дней;
после лазерной коагуляции сосудов — через 3-5 дней.

Литература

Данищук О., Халилуллин Р. Сосудистые осложнения после инъекционной контурной пластики и их терапия. Эстетическая медицина, том 17, №3, 2018
Аксененко И.П., Герасименко М.Ю. Способ лечения осложнения после контурной пластики препаратами на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты области носослезной борозды. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, том 19, №3, 2020, с. 145-151
Аксененко И.П. Сочетанное применение ферменто- и карбокситерапии при осложнениях контурной пластики области кисти в косметологии. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, том 19, №2, 2020, с. 83-89
Герасименко М.Ю., Аксененко И.П. Инъекционная карбокситерапия как метод коррекции локальных нежелательных явлений (отек, нейропатия) в косметологии. Физиотерапевт, №4, 2019, с. 38-44 Галкина Ирина, Профлайн

Галкина Ирина