Современная гинекология: методы, повышающие качество жизни женщин

Качество жизни человека обусловлено физическими, социальными и эмоциональными факторами. Социальная оценка включает 12 параметров, из которых на первом месте стоит здоровье. Именно здоровье является интегральной характеристикой физического, психического и социального функционирования человека, основанного на его субъективном восприятии. [1] Любое заболевание непременно приводит к снижению качества жизни, и медицина имеет в своем арсенале методы, способные частично или полностью решить проблему пациента.

Меноррагии, приводящие к анемии, нарушение мочеиспускания, диспареуния, дисменорея, бесплодие, дискомфорт в промежности, хроническая тазовая боль, генитоуринарный синдром – с данными состояниями сталкиваются гинекологические пациентки.

Возможности современной гинекологии включают в себя большой спектр методов, способствующих улучшению качества жизни женщин.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
Миома матки (лейомиома) является наиболее распространенным доброкачественным новообразованием женских половых органов. Примерно у 50 % женщин с миомой наблюдаются симптомы, которые могут включать меноррагию, приводящую к анемии, симптомы дисфункции мочевого пузыря и кишечника, дисменорею и бесплодие. Гистерэктомия остается наиболее распространенным методом лечения миомы, и были высказаны опасения по поводу чрезмерного использования этой процедуры. Эмболизация маточных артерий (ОАЭ) в настоящее время является хорошо зарекомендовавшим себя методом сохранения матки и минимально инвазивной терапии миомы. [2]

Считается, что миома матки гормонально чувствительна и обычно регрессирует после менопаузы. Однако заместительная гормональная терапия и ожирение были связаны с постоянными или новыми симптомами миомы в постменопаузальном состоянии.

Было доказано, что ЭМА для лечения основных симптомов у женщин в постменопаузе безопасна и эффективна. Но в этих условиях, прежде чем приступить к ЭМА, следует рассмотреть возможность быстрой оценки вероятности злокачественной опухоли или гиперплазии эндометрия с помощью биопсии эндометрия. У тщательно отобранных женщин в постменопаузе с симптоматической миомой матки ЭМА является хорошим вариантом лечения, позволяющим избежать крупного оперативного вмешательства. [2]

Робот-ассистированные операции при онкологических заболеваниях
Хирургическое лечение рака эндометрия включает в себя экстрафасциальную гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию и лимфаденэктомию. [3] До 2006 года стандартным подходом к лечению пациенток с раком эндометрия было выполнение данной операции с помощью лапаротомического доступа, что осложнялось большой кровопотерей, длительным послеоперационным восстановлением и повышенным риском раневой инфекции, особенно у пациенток с ожирением и/или сахарным диабетом.

С развитием лапароскопии удалось снизить частоту послеоперационных осложнений, а внедрение роботизированных технологий преодолело некоторые ограничения традиционной лапароскопии, в особенности у пациенток с ожирением. И, несмотря на то, что роботизированные хирургические системы, используемые в гинекологической онкологии, не предназначены для замены лапароскопии, они являются способом предоставить пациентам, которые в противном случае подверглись бы лапаротомии, возможность малоинвазивного лечения. [3]

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)
В течение нескольких десятилетий обсуждалась роль заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе (в современном прочтении сейчас можно встретить написание МГТ — менопаузальная гормональная терапия). Ранние данные наблюдений за ЗГТ показали множество преимуществ, включая снижение частоты ишемической болезни сердца (ИБС) и смертности. [4] В дальнейшем были проведены рандомизированные исследования, в том числе Инициативой по охране здоровья женщин, изучавшие в основном женщин через много лет после наступления менопаузы, которые не показали такой пользы, и, наоборот, утверждали об увеличении риска ИБС и рака молочной железы, что привело к резкому снижению использования ЗГТ.

Последующий повторный анализ данных с возрастной стратификацией, более новые рандомизированные исследования и несколько мета-анализов в настоящее время последовательно показывают снижение ИБС и смертности при начале ЗГТ вскоре после менопаузы. ЗГТ также значительно снижает частоту различных симптомов менопаузы и риск остеопоротических переломов, а также улучшает качество жизни. [4]

Лазерная терапия
Вульвовагинальная атрофия, сегодня чаще всего обозначаемая как генитоуринарный синдром, возникает в результате инволюции эпителия влагалища и тканей вульвы из-за снижения уровня системных эстрогенов во время постменопаузы. [5] Эти изменения могут оказать значительное негативное влияние на сексуальное здоровье и качество жизни женщины. Выбор терапии зависит от тяжести симптомов и эффективности лечения.

Лечение первой линии для женщин с симптомами генитоуринарного синдрома включает вагинальные увлажняющие средства, вагинальные смазки и продолжение сексуальной активности. Если эти методы не дают результатов, следует рассмотреть возможность лечения эстрогенами, при отсутствии противопоказаний. [5]

Другим способом лечения является лазерная терапия. Клинические исследования показали, что применение интравагинального фракционного СО2-лазера является эффективным и безопасным способом коррекции симптомов генитоуринарного синдрома, уменьшая тяжесть диспареунии, связанной с сухостью влагалища, улучшая сексуальной функцию и повышая сексуальную удовлетворенность женщин в постменопаузе. [5]

Двусторонняя крестцово-остистая фиксация с использованием современной синтетической ленты из мононити (апикальный слинг) в сочетании с оригинальной техникой субфасциальной кольпорафии
Недержание мочи и выпадение тазовых органов (POP) остаются одними из самых частых причин снижения качества жизни пациенток. Увеличение продолжительности жизни и социокультурные потребности женщин требуют успешного лечения, которое характеризуется и низким уровнем осложнений. Классические хирургические методы, такие как кольпосуспензия или кольпосакропексия, а также восстановление естественных тканей влагалища по-прежнему очень важны.

В особых случаях, например при рецидивирующем выпадении тазовых органов, восстановление на основе сетки оказалось более эффективным, чем обычные процедуры, из-за хорошего долгосрочного успеха и низкой частоты рецидивов. [6]

При запущенных формах цистоцеле в сочетании с апикальным выпадением хорошей методикой, улучшающей функцию опорожнения, качество жизни и обеспечивающей высокий уровень удовлетворенности пациентов является двусторонняя крестцово-остистая фиксация с использованием современной синтетической ленты из мононити (апикальный слинг) в комбинации с оригинальной техникой субфасциальной кольпорафии. [6]

Объемообразующие инъекционные препараты для лечения стрессового недержания мочи
Стрессовое недержание мочи (СНМ) — актуальная проблема урогинекологии, не угрожающая жизни пациенток, но ощутимо ухудшающая ее качество.

Перспективным хирургическим подходом, способным обеспечить эффективное лечение и снизить частоту интра- и постоперационных осложнений, является введение объемообразующих средств в подслизистый слой уретры, создающих в области трансплантации дополнительный объем соединительной ткани (дополнительный неконтролируемый сфинктер) и направленных на создание градиентного давления между мочевым пузырем и уретрой. [7]

Антимускариновые препараты, бета-3-агонисты, ботулотоксин, сакральная и тибиальная нейромодуляция при лечении гиперактивного мочевого пузыря
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — это клинический синдром, описывающий симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью, никтурией с недержанием мочи или без такового и учащенным мочеиспусканием при отсутствии доказанной инфекции мочевых путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевых путей. [8]

В первую очередь всем женщинам будет полезен консервативный подход с использованием тренировки мочевого пузыря, хотя некоторым из них потребуется антимускариновая терапия. У пациенток с остающимися симптомами после медикаментозной терапии могут быть рассмотрены альтернативные методы лечения, такие как внутрипузырное введение ботулинического токсина, нейромодуляция или реконструктивная хирургия. [8]

Антимускариновые (антихолинергические) препараты в настоящее время являются основой лечения ГАМП и ургентного недержания мочи. Они различаются фармакологическими характеристиками, например аффинностью к мускариновым рецепторам, другими видами действия, а также фармакокинетическими свойствами, например растворимостью в липидах, периодом полураспада. [8] Исследования шести различных препаратов (фезотеродин, оксибутинин, пропиверин, солифенацин, толтеродин и троспий) подтверждают эффективность антимускариновой терапии при лечении ГАМП. [9]

Новая фармакологическая группа препаратов для лечения ургентного недержания мочи и ургентных позывов к мочеиспусканию – это агонисты бета-3-адренорецепторов. Бета-3-адренорецепторы преобладают среди бета-рецепторов, расположенных в гладкомышечных клетках детрузора, и их стимуляция индуцирует расслабление детрузора.

Мирабегрон – первый и в настоящее время единственный используемый в клинической практике препарат этой группы. Существенное преимущество мирабегрона заключается в том, что он не дает типичных побочных эффектов (сухость во рту, запоры и повышение внутриглазного давления), присущих холинолитикам. [8] Кроме того, имеются данные об эффективности и безопасности комбинированной терапии солифенацином и мирабегроном у пациентов с неадекватным ответом на монотерапию. [9]

Внутрипузырное введение ботулотоксина типа А является общепринятым способом лечения синдрома ГАМП с персистирующим или рефрактерным к антимускариновой терапии ургентным недержанием мочи. Ботулинический токсин частично денервирует волокна детрузора, устраняя его непроизвольные сокращения и связанные с ними ургентные позывы и недержание мочи. [8]

Сакральная нейромодуляция производится в 2 этапа путем чрескожной имплантации под рентгеноскопическим контролем в крестцовые отверстия электрода параллельно ходу сакральных нервов.

Первый этап включает имплантацию временного электрода для проведения тестирования, в течение которого уменьшение выраженности симптомов ургентного недержания мочи более чем на 50 % становится показанием для установки постоянного имплантата, включающего генератор импульсов (второй этап).

Тибиальная нейромодуляция — альтернативный малоинвазивный метод лечения расстройств мочеиспускания. Она осуществляется посредством концентрического электрода, который проводится чрескожно к заднему тибиальному нерву. Далее при помощи специальных приборов электрические импульсы подаются к электроду. [8]

Было доказано, что нейромодуляция — безопасный и эффективный метод лечения, сравнимый с фармакотерапией. Однако ее существенным недостатком является необходимость повторных стимуляций, так как отмечается постепенное снижение эффекта с течением времени. [9]

Применение контрацептивных имплантов, высвобождающих этоногестрел при лечении ректовагинального эндометриоза
Ректовагинальный эндометриоз (РВЭ) включает в себя инфильтрирующие поражения ректовагинальной перегородки с различным вовлечением влагалища, прямой кишки и крестцово-маточных связок. [10] РВЭ обычно вызывает сильную боль, ограничивающую сексуальную активность и ухудшающую качество жизни, поэтому пациенткам часто требуется гормональное или хирургическое лечение.

Хирургическое удаление РВЭ и других эндометриоидных узелков обычно улучшает клинические симптомы, однако связано с риском серьезных осложнений, таких как травмы мочеточника и прямой кишки с сопутствующими последствиями.

Одним из наиболее распространенных методов лечения РВЭ являются прогестины. Они могут вводиться различными путями, включая пероральные таблетки, внутримышечные или подкожные инъекции, внутриматочные устройства или подкожные имплантаты. [11]

Имплантат, высвобождающий этоногестрел, эффективно подавляет овуляцию, а также оказывает прямое прогестагенное действие, подавляя пролиферацию эндометрия. Его эффективность в лечении симптомов, вызванных эндометриозом, первоначально была описана в клинических исследованиях.

У пациенток, которые лечились с помощью имплантата, высвобождающего этоногестрел, через 1 и 3 месяца наблюдения отмечалось значительное снижение болевых симптомов. Итальянское проспективное исследование, включающее женщин с эндометриомой яичников и болью, показало, что 12-месячное лечение имплантатом, высвобождающим этоногестрел, смогло улучшить дисменорею и диспареунию. Кроме того, лечение благоприятно сказалось на качестве жизни и сексуальной функции. [11]

Список литературы

1. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E. et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging // J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97. P. 1159-1168.

2. Spies, J., & Kohi, M. (2018). Updates on Uterine Artery Embolization. Seminars in Interventional Radiology, 35(01), 048-055.

3. Zanagnolo, V., Garbi, A., Achilarre, M. T., & Minig, L. (2017). Robot-assisted Surgery in Gynecologic Cancers. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 24(3), 379-396.

4. Lobo, R. A. (2016). Hormone-replacement therapy: current thinking. Nature Reviews Endocrinology, 13(4), 220-231.

5. Paraiso, M. F. R., Ferrando, C. A., Sokol, E. R., Rardin, C. R., Matthews, C. A., Karram, M. M., & Iglesia, C. B. (2019). A randomized clinical trial comparing vaginal laser therapy to vaginal estrogen therapy in women with genitourinary syndrome of menopause. Menopause, 1.

6. Shkarupa, D., Kubin, N., Pisarev, A., Zaytseva, A., & Shapovalova, E. (2017). The hybrid technique of pelvic organ prolapse treatment: apical sling and subfascial colporrhaphy. International Urogynecology Journal, 28(9), 1407-1413.

7. Bezhenar V.F., Arakelyan B.V., Krutova V.A., Tarabanova O.V., Khachetsukova A.A., Turlak A.S. Urethral Bulking Agents in the Treatment of Stress Urinary Incontinence. Kubanskii Nauchnyi Meditsinskii Vestnik. 2019; 26(4): 84-93.

8. Г.Р. Касян, Л.А. Ходырева, А.А. Дударева, Н.В. Тупикина, Д.Ю. Пушкарь. Синдром гиперактивного мочевого пузыря в клинической практике врача-уролога. Методические рекомендации № 2. 2016

9. Robinson, D., & Cardozo, L. (2019). Managing overactive bladder. Climacteric, 22(3), 250-256.

10. C. Kruse, M. Seyer-Hansen, A. Forman. Diagnosis and treatment of rectovaginal endometriosis: an overview. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 2012. — Vol. 91(N 6). — P.648-657.

11. Ferrero, S., Scala, C., Ciccarelli, S., Vellone, V. G., & Barra, F. (2019). Treatment of rectovaginal endometriosis with the etonogestrel-releasing contraceptive implant. Gynecological Endocrinology, 1-5.