Ситуация в спорах в сфере здравоохранения не столь однозначная, как кажется на первый взгляд. Не всегда пациент является слабой и обиженной стороной. Нередко медицинские учреждения из-за отсутствия грамотного документооборота, несвоевременного и неточного заполнения медицинских документов пациента, халатного отношения лечащих врачей к своим обязанностям, невозможности доказать свою невиновность становятся жертвами судебных тяжб и объектами для критики в средствах массовой информации, несут финансовые потери.
При подготовке этой статьи я прошлась по интернет-пространству – вдруг есть новые статьи в помощь медицинским организациям? Нет, только помощь пациентам в составлении претензий и исковых заявлений.
NB – в законе 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин именуется пациентом, а в Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг – потребителем. В связи с этим в нашем тексте он называется соответственно «пациентом» и «потребителем».
Недовольный пациент – свойство характера или диагноз?
При ответе на этот вопрос важно научиться дифференцировать претензии пациента как потребителя медицинской услуги. Он имеет право обратиться с претензиями и жалобами, которые связаны не только с качеством медицинской помощи, но и с этическими моментами (не так посмотрели, не так ответили и др.).
На претензии сервисного характера (когда пациент, например, жалуется на плохое обслуживание) отвечать необходимо, хотя это скорее имиджевый вопрос, чем юридический.
На претензии по качеству оказанной медицинской услуги нужно обращать особое внимание – они требуют ответа, причем тщательно продуманного. В таких случаях я посоветовала бы консультироваться с профильными (медицинскими) юристами, поскольку практика показывает, что пациент может в дальнейшем обращаться с исковыми требованиями, если его претензии были проигнорированы или ответы составлены неграмотно, без внимания к определенным моментам.
Претензии по качеству оказанной медицинской услуги условно можно разделить на две категории – не достигнут желаемый пациентом результат и причинен вред здоровью.
С первым вариантом все обстоит проще: отсутствие плохого результата – хороший результат. Если пациент не увидел ожидаемого эффекта от процедуры или он показался ему показался незаметным, то это самый сложный случай для направления претензии. Оценка эффекта – понятие индивидуальное. В информированном добровольном согласии на виды медицинского вмешательства (далее – ИДС) следует прописать, что у пациента может наблюдаться, например, невосприимчивость к препаратам ботулотоксина или препаратам гиалуроновой кислоты. Кроме того, многие препараты (равно как и аппаратные процедуры) имеют отсроченный эффект.
В данном случае шанс пациента на удовлетворение его претензионных требований равен нулю.
С причинением вреда здоровью (ожоги, повреждение лицевого нерва, некроз) все не так просто, и вот здесь уже необходимо проверять правильность оформления, полноту заполнения медицинской документации и только потом садиться за стол переговоров.
Какие документы требуют в клинике пристального внимания?
Карта пациента, договор на оказание платных медицинских услуг и информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств.
Карта пациента заполняется в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н (ред. от 02.11.2020) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
Увы, многие врачи не указывают дату следующего приема с целью динамического наблюдения пациента, а это играет ключевую роль не только в понимании клиентоориентированности, но и при защите медицинской организации. Если пациент не придерживается предписанного графика визитов, об этом делается запись в медицинской карте, и он снимается с амбулаторного наблюдения за несоблюдение рекомендаций лечащего врача и нарушение режима.
Следующий немаловажный документ – договор на оказание платных медицинских услуг. Не устану повторять, что бьюти-индустрия так и будет отвечать по всей строгости закона, если сохранится практика использования типовой формы договора из интернета с фразой «стороны отвечают по своим обязательствам в соответствии с законодательством РФ» и типовой формы информированного добровольного согласия. Так делать нельзя.
С вступлением в силу новых Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (с 1 сентября 2021 года) в договор нельзя будет включать условия об ограничении ответственности исполнителя за результат лечения. В то же время, договор по-прежнему должен содержать обязательное условие о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
В договоре на оказание платных медицинских услуг я рекомендую предусмотреть досудебный порядок урегулирования споров с пациентом. Пациент (или его представитель — юрист/адвокат) должен видеть возможность решения конфликтной ситуации без обращения в судебные органы. Сразу отмечу, что в соответствии с действующим законодательством претензионный порядок не обязателен для подачи иска в суд по возмещению вреда здоровью пациента или оказания медицинских услуг ненадлежащего качества.
Ну, а если в Договоре нельзя прописать ограничение ответственности клиники, то как быть? Здесь, что называется, в помощь информированное добровольное согласие.
Подписание ИДС или отказ от его подписания регулируются ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Настоятельно рекомендую уходить от практики использования стандартной формы ИДС, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1177н. ИДС – не формальная бумажка, а документ, который является важным с деонтологической и юридической стороны. Его содержание должно быть максимально индивидуализировано с точки зрения конкретных манипуляций, процедур.
Помимо данных пациента и наименования услуги, включите в него основные разделы:
● Показания к медицинскому вмешательству.
● Противопоказания к медицинскому вмешательству.
● Информацию о необходимой подготовке к медицинскому вмешательству.
● Информацию о возможных последствиях и предполагаемых результатах вмешательства.
● Возможные риски при медицинском вмешательстве.
● Возможные побочные явления.
● Возможные ограничения и восстановительный режим после вмешательства.
Практика показывает, что часто ИДС подписывается уже после оказания медицинской помощи, когда врач поставил диагноз, дал рекомендации и провел процедуры. Пациент вправе отказаться его подписывать, и тогда выходит, что он получил услугу, а надлежащего информирования о ней не было. Если пациент не был информирован об услуге по существу — это приводит к различным неприятностям для медицинской организации. Судебная практика идет по пути защиты прав пациентов: если в ИДС не указаны характер и объем обследования, лечения, манипуляций, операций и т.д., то такой документ не может быть расценен как дача информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство и свидетельствует об отсутствии такого согласия (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 5 августа 2019 г. № 303-ЭС19-11529).
За отсутствие ИДС (равно как и за отсутствие полной и достоверной информации в нем) предусмотрена ответственность в соответствии с законодательством РФ:
— как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности (пункты 5 а, в Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности»), что влечет наступление административной ответственности в соответствии с ч. 3, 4 ст. 14.1 КоАП РФ;
● часть 3 — осуществление предпринимательской деятельности с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи пятисот до двух тысяч рублей; на должностных лиц — от трех тысяч до четырех тысяч рублей; на юридических лиц — от тридцати тысяч до сорока тысяч рублей;
●часть 4 — осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), влечет наложение административного штрафа на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, в размере от четырех тысяч до восьми тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на должностных лиц — от пяти тысяч до десяти тысяч рублей; на юридических лиц — от ста тысяч до двухсот тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток;
— как нарушение п. 28 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», что влечет наступление административной ответственности в соответствии со ст. 14.8 КоАП РФ;
● часть 1 — нарушение права потребителя на получение необходимой и достоверной информации о реализуемом товаре (работе, услуге), об изготовителе, продавце, об исполнителе и режиме их работы — влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пятисот до одной тысячи рублей; на юридических лиц — от пяти тысяч до десяти тысяч рублей;
— как нарушение Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» вследствие недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге независимо от вины медицинской организации, – а вот здесь уже сыграет злую шутку типовая форма ИДС.
И даже банальная забывчивость врача (не поставил свою подпись в ИДС) обернется для клиники штрафом – часть 1 ст. 14.4 КоАП РФ: продажа товаров, не соответствующих образцам по качеству, выполнение работ либо оказание населению услуг, не соответствующих требованиям нормативных правовых актов, устанавливающих порядок (правила) выполнения работ либо оказания населению услуг, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до двух тысяч рублей; на должностных лиц — от трех тысяч до десяти тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, — от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей; на юридических лиц — от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей.
После того как изучены все документы и определены «болевые точки», приглашайте пациента на врачебную комиссию (ВК). Она является обязательной для любой медицинской организации, будь то клиника стоматологии, косметологии, пластической хирургии. И даже для салона красоты, где есть лицензированный кабинет врача-косметолога.
Деятельность ВК регламентирована статьей 48 Закона 323-ФЗ и Приказом Минздрава РФ № 502н от 05.05.2012 «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».
Обязательно приглашайте пациента на врачебную комиссию на письменно, с расчетом на то, чтобы он успел получить уведомление и имел возможность явиться на заседание.
На заседании ВК консилиум врачей должен произвести осмотр пациента, достоверно установить факт причинения какого-либо вреда здоровью, и в чем он выразился. Выясните, имеются ли документальные доказательства самого факта причинения вреда здоровью пациента – справки, выписки или заключения врачей иных медицинских учреждений.
При проведении ВК медицинская организация также получает возможность зафиксировать в протоколе заседания и карте пациента его объективный статус на текущий момент, провести с ним переговоры, выяснить все подробности того, чем он недоволен, прояснить ситуацию и урегулировать конфликт на месте, подготовить обоснованный ответ на претензию (в результате сравнения записей, фото до и после, обоснования достижения того эстетического результата, который был оговорен в ИДС и гарантийных обязательствах).
По итогам заседания ВК формируется протокол, который будет содержать в себе следующую информацию:
● Дата состоявшегося заседания комиссии.
● Список специалистов, которые участвовали в заседании.
● Список обсуждавшихся на заседании вопросов.
● Принятые решения.
● Обоснование для принятых решений.
Итак, на данном подготовительном этапе мы нашли ответы на важные вопросы.
Вопрос 1. Нанесен какой-либо вред здоровью пациента и в чем он выразился. Имеются ли документальные доказательства самого факта причинения вреда здоровью пациента.
Вопрос 2. Размер причинения вреда выражается, как правило, в требованиях пациента. Требования могут быть различными – от устранения вреда и исправления недостатков до выплаты компенсации.
Вопрос 3. Причинно-следственная связь между действиями и бездействием специалистов медицинской организации и вредом, нанесенным здоровью пациента.
Таким образом, объективно оценив свои риски и суть претензий пациента, руководитель медицинской организации должен принять одно из следующих решений:
● Удовлетворить требования пациента в полном объеме или в какой-либо части.
● Отказать пациенту в удовлетворении требований.
Если при отказе в удовлетворении требований или их удовлетворении при отсутствии причиненного вреда здоровью можно обойтись простой письменной формой ответа, то при установленном факте причинения вреда здоровью настоятельно рекомендую подписать досудебное соглашение о возмещении вреда здоровью пациента.
Такое соглашение подписывается руководителем медицинской организации (либо уполномоченным лицом по доверенности) и самим пациентом.
Оно должно содержать все необходимые условия урегулирования спора:
● Дата, сведения о сторонах-подписантах, договоре на оказание платных медицинских услуг, наименование услуги и дата ее оказания.
● В чем выразился вред и в каком размере его компенсирует клиника.
● Требования пациента, которые удовлетворены данным соглашением; сроки, в которые они будут удовлетворены клиникой. Если речь идет о сумме выплаты, необходимо указать эту сумму и порядок ее выплаты.
● Реквизиты сторон по данному соглашению.
Как действующие, так и новые Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг требуют направления ответа потребителю в отношении заявленных им требований в сроки, установленные Законом «О защите прав потребителей», а при их отсутствии – в десятидневный срок со дня получения претензии.
Напомню, что новыми правилами предусмотрено направление ответа по адресу электронной почты, указанному потребителем в претензии, а при его отсутствии – заказным письмом с уведомлением, либо иным способом, который позволяет зафиксировать факт направления ответа и его получения потребителем.
Не стану утверждать, что этот срок является предельным и для подписания Соглашения о досудебном урегулировании спора. Но во избежание дополнительных претензий об умышленном затягивании решения вопроса рекомендую его придерживаться.
Итак, досудебный порядок урегулирования споров в идеале является наиболее быстрым и наименее затратным способом решения конфликтных вопросов. Его преимущества: существенная экономия в отношении суммы компенсации морального вреда, судебных расходов (включая штраф за отказ в удовлетворении требований пациента в добровольном порядке), затрат на услуги адвоката. И, конечно, сохранение партнерских отношений с пациентом, что является очень важным аспектом деятельности медицинской организации.
На практике при стоимости услуги в 3000 рублей в исковом заявлении цена иска составляет уже около 300 000 рублей, и если медицинская организация не сможет доказать свою правоту, то это еще и штраф (п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей) в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя (пациента).
Что дает медицинской организации грамотно выстроенная правовая позиция при досудебном урегулировании спора?
1. Снижается (но не исключается) риск проверок контролирующими государственными органами.
2. Исключается вероятность выплат пациентам по необоснованным требованиям.
3. Снижаются суммы компенсаций в случае установленной реальной вины медицинской организации (конкретного врача). Определив цену вопроса в досудебном порядке, есть возможность мотивировать пациента на подписание соглашения о досудебном урегулировании спора, сэкономив время и деньги на судебные расходы.
4. В подписанном с пациентом соглашении о досудебном урегулировании вопроса грамотно фиксируется результат такой договоренности и исключается возможность предъявления повторной претензии. Николенко Надежда
